De acordo com a decisão da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais a empresa SMV Serviços LTDA., deverá arcar com os custos da cirurgia bariátrica para usuraria do plano de saúde, pois, a mesma apresenta quadro de obesidade mórbida.
A adquirente do plano, ajuizou a ação buscando uma autorização judicial para que pudesse realizar o procedimento, pois, os tratamentos convencionais não obtiveram resultado, alegou que seu caso implica diretamente a saúde e por esta razão necessitava se submeter a uma cirurgia de urgência.
O juiz originário, Marlúcio Teixeira de Carvalho, da 1ª Vara Cível de Divinópolis, autorizou a realização do procedimento, no entanto, a ré recorreu, sustentou, que a cirurgia não se encontrava prevista no rol de procedimentos obrigatórios do artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98, que se de dá nos casos de urgência e emergência previstos na lei, em condições determinadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Entre outros pontos, o plano de saúde declarou que deveria ser considerado limitado a cláusula contratual que dispõe sobre o atendimento de urgência dos tratamentos de obesidade e negou o caráter de urgência e emergência da cirurgia, afirmou não haver indicação do procedimento nos relatórios médicos e nutricionais, e ressaltou o fato do parecer médico não colocava a paciente nas hipóteses de cobertura obrigatória.
Ao realizar análise dos autos, o relator, desembargador Mota Silva, observou que os relatórios médicos recomendavam a realização da cirurgia, pois, apontavam um “elevado risco cardiovascular”, já os outros laudos, da fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga sinalizaram que a paciente se encontra apta para passar pelo procedimento.
O magistrado ressaltou, que sobre o caso era aplicável o expresso no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma relação de consumo, aquela estabelecida entres as partes, e destacou a ausência de taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS, “sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base nesse fundamento”.
“(…) O mero fato de o procedimento não integrar o rol da ANS possui aspecto secundário, não sendo crível que sejam limitadas as possibilidades de terapêuticas existentes as questões burocráticas desse tipo, afinal, o direito à vida e à saúde expressamente protegidos pela Carta Magna hão de ser, sobretudo, privilegiados.”
O desembargador acrescentou: “A previsão da ANS deve ser compreendida apenas como um panorama de cobertura mínima a ser observado pelos planos privados de assistência à saúde”.
Pelo relatório médico, verificou o relator, a mulher, na época com 44 anos, era portadora de obesidade crônica, com IMC igual a 36,5, possuindo ainda comorbidades – hipertensão e intolerância à glicose (pré-diabete) —, o que, segundo a ANS, em resolução, “transforma em obrigatória a cobertura do procedimento de cirurgia bariátrica pela saúde suplementar”.
Além de ressaltar não haver nenhuma causa a excluir a recomendação cirúrgica, o relator registrou que, no contrato firmado entre a empregadora da mulher e a SMV, a cirurgia pleiteada não constava da lista dos serviços médicos não cobertos pelo plano.
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”, ressaltou.
Assim, manteve a sentença, sendo seguido em seu voto pelos desembargadores Arnaldo Maciel e Vasconcelos Lins.
Fonte: TJMG