Ao acompanhar voto do relator juiz José Maria Lima a 1ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Tocantins (TJTO) julgou procedente um recurso e condenou a Unimed Palmas Cooperativa de Trabalho Médico e a Aliança Administradora de Benefícios de Saúde ao pagamento de R$ 7.700,00 de danos materiais e R$ 7.700,00 de danos morais a um casal de pacientes, usuários de plano de Saúde da Unimed/Palmas.
A esposa, dependente no plano de saúde “Plano Coletivo Empresarial de Assistência Médica”, no qual o marido é o titular, teve diagnosticado um tipo de cisto (endometrioma) com 3,5 centímetros, no ovário esquerdo, e precisou de uma cirurgia por videolaparoscopia. O procedimento, realizado em Londrina (PR), por médico e hospital integrantes do sistema Unimed Nacional, obteve autorização apenas parcial.
No processo, o casal alega que em razão da autorização de apenas parte do procedimento, efetuou despesas de material cirúrgico no valor de R$ 1.800,00 e de honorários médicos no valor de R$ 5.900,00. Também relata prejuízos de ordem moral decorrente da quebra de confiança da relação segurado/seguradora.
O Juizado Especial Cível de Palmas julgou o pedido do casal improcedente. A decisão ressaltou que o casal não teria direito à restituição sob o fundamento de que este tipo de procedimento não estava contemplado na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar). A tabela elenca os procedimentos cobertos e não cobertos pelos planos de saúde, não se tratando de caso de urgência ou emergência.
“Conforme dispõe o artigo 14, §3º, I, do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade objetiva do prestador de serviço deve ser afastada diante da inexistência de defeito na prestação de serviços, o que ocorreu neste caso, razão pela qual inexiste o dever de indenizar”, ressalta a sentença do Juizado Especial.
Na decisão da 1ª Turma Recursal que reformou a sentença, o relator, acompanhado pelos os Juízes Gil de Araújo Corrêa e Rubem Ribeiro de Carvalho, definiu pela compensação de danos materiais devidamente comprovados por notas fiscais juntadas ao processo. Segundo o voto, a cobertura do plano de saúde se dá para a doença e não em relação ao procedimento.
“Vislumbra-se, portanto, que o tratamento mais indicado no caso da recorrente era cirúrgico e por meio de videolaparoscopia, o que é o procedimento mais moderno no tratamento da enfermidade que acometeu a recorrente”, ressaltou o juiz, ao fixar o valor de R$ 7.700,00 a título de danos materiais, que devem ser corrigidos desde a data do desembolso com juros de mora de 1% ao mês.
A 1ª Turma Recursal também fixou indenização de mesmo valor como danos morais “evidenciados na medida em que os recorrentes foram surpreendidos com a negativa de autorização para a cirurgia, o que certamente trouxe abalo que supera o mero aborrecimento”. Sobre o valor, devem incidir juros de 1% ao mês e correção monetária. Cabe recurso contra a decisão.
Confira a decisão da 1ª Turma Recursal.